异地就医有“堵点”,报销何时能顺畅?

  异地就医有“堵点”,报销何时能顺畅?

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  针对当前异地就医报销结算过程中存在的诸多不畅,专家认为,这反映出当前医保信息系统尚不完善、经办能力有限、各地经办管理服务机制不统一等问题。对此,专业人士建议推动全国医保经办业务的标准化,提升异地医保结算信息系统的稳定性。

  5月29日,在一个专为广西异地就医患者提供医保经办服务的QQ群中,1个小时的时间里,先后有9人反映问题:异地就医时,刷不了医保卡。

  记者采访发现,自2月初至5月底,在这个接近900名成员的群里,累计约300人次提出相同问题。一位社区卫生服务中心工作人员表示,从2月开始,异地医保网络系统出现不稳定状况,频繁断网。

  异地就医费用直接结算便民利民。其中,医保经办服务和费用结算是推动异地就医政策落地的重要环节。不过,记者调查发现,部分患者和医保部门工作人员反映异地就医仍面临诸多不畅,如系统网络不通、医保刷卡频繁报错;当出现不畅时,不能及时确认问题出在哪一环节;找不到专业人员解决问题。

  这些“堵点”影响了患者异地看病报销,致使其异地就医时医保卡无法使用,医院不能获取病人信息,入院、结算业务长时间无法办理,甚至出现尚未结算但系统提示已经结算等情况。

  系统频繁出现故障

  自今年1月起,记者先后加入广西、广东、四川、湖南等地5个异地就医结算QQ群。这些群中有患者、医院医保办理人员、医保部门工作人员及相关技术公司工程师。

  金波在四川一家医院负责医保结算。2月8日,她为异地就医患者办理结算时遇到信息报错,遂加入QQ群求助。在工程师的指导下,她进行了撤销结算、撤销出院、撤销费用、撤销入院,并重新备案、重新结算等步骤后,问题在2月19日得以解决。

  异地就医结算的不顺畅,还表现在平台数据库异常、跨省办业务时网络卡顿等方面。“跨省了,网络慢,希望理解”“数据库又出现故障,厂商正在修复,恢复时间待定”……出现问题时,技术工程师建议大家耐心等待。

  在中国政法大学政治与公共管理学院助理教授廖藏宜看来,这跟国家要求各地经办系统对接到国家医保信息平台有关。

  据了解,2019年,全国统一的医保信息系统建设进入实施阶段。国家医保局曾给出时间表,争取2020年年底地方完成相关信息系统建设工作,2021年实现医保信息系统的全面联通。“各地切换医保系统时,容易出现平台之间衔接不畅等问题。”廖藏宜表示。

  西北大学公共管理学院教授、副院长翟绍果认为,国家异地就医结算平台虽已建立,但各地基础信息仍不统一,即使在一个统筹区内,参保人在不同医院就医时信息也不一定能完全衔接,这增加了与全国平台接洽时的障碍,从而造成系统卡顿等问题。

  武汉大学社会保障研究中心副主任薛惠元认为,医院医保处和医保部门应加强系统维护和改造,组建专业的系统运维团队,提升数据上传、运行效率。同时,医院医保处要升级结算系统,提升异地医保结算信息系统的稳定性。

  缺乏业务操作指引

  事实上,不只是系统卡顿,异地就医结算还常出现出了问题无人解决的情况。

  “今天异地(就医)问题有人处理吗?没有的话,明天再问”“问题解决了吗,拖了一个多月了”……在异地就医服务群里,常有人如是发问。

  记者注意到,这些群的管理员中,不少是当地医保中心工作人员。群成员少则200人,多则近千人,能回应解决问题者寥寥。问题解决过程漫长等情况时有发生,有时甚至出现“时间一长,就只见问题不见解决方案”的现象。

  “平台功能操作多是医院自己摸索,问题反馈后时常得不到解决。”近日,广东某市医院负责办理相关业务的陈英抱怨道,当地医保平台接入省医保平台后,由于缺乏操作指引,相关业务难以办理。

  对此,薛惠元认为,各地医保政策存在差异,报销范围、报销比例、起付线等有所不同;备案信息、结算费用、费用信息、费用分割等方面流程较多、操作复杂,碎片化的管理模式导致多部门之间信息不对称。这对医保经办服务提出了更高要求。

  “我国医保政策正在不断完善,各地需定期对医保服务经办的工作人员进行政策内容和经办流程培训,提高他们的业务服务水平和办事效率。”薛惠元建议。

  目前,国家医保局正在推动全国医保经办业务的标准化工作。廖藏宜建议,按工作量合理配置经办人员,强化专业经办人才队伍建设,建立医保经办绩效考核机制,让参保人切实感受到医保公共服务的便捷。

  多部门跨地区经办协同待加强

  赖新是贵州某医院的医保工作人员,她和金波同为四川某市异地就医服务群成员。2月25日,她在为四川患者办理出院结算时,系统频繁报错,无法获取患者信息。在咨询医院所在地及患者参保地医保中心无果后,赖新来到该群求助。

  在技术工程师的指导下,赖新删除了结算信息、撤销了医保登记,未果。随即,工程师咨询省级医保平台,并建议赖新同步咨询国家医保平台。但各平台均表示自身数据没有问题。3月2日,多处咨询未果后,赖新决定撤销所有信息,重新备案。最终成功结算,但赖新并不知道问题出在哪一环节。

  “异地就医经办表面上是个技术问题,但要确保报销畅通,需要制度的互认统一与公共服务平台经办体制、硬件设施的统一。”翟绍果认为,异地就医尤其是跨省异地就医,执行的是就医地目录、参保地报销政策,一般就医地医疗资源更丰富、医保目录范围更大,如果与参保地待遇差别过大,也会因待遇核算、权益记录等方面冲突,造成结算不畅。

  翟绍果分析道,目前经办服务体系尚没有完全理顺。“备案、转诊、就医、结算等环节本应是一个系统连续的过程,但却可能因管理体制与经办体系不统一被分割,使得异地就医结算不能真正发挥其便利性。”

  对此,廖藏宜建议加强多部门、跨地区的经办工作协同,包括就医地、参保地、定点医药机构等多平台的工作沟通与协调,医保、卫生等多部门也需加强业务工作机制协同。

  翟绍果建议加快推进全国统一的医保待遇清单制度,提高经济欠发达地区尤其是偏远地区医疗资源的质量,从根源化解经办过程中衔接不畅的问题。(部分受访者为化名)

  朱欣

[ 责编:袁晴 ]

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